Dane placówki oświatowej odbierającej zgodę: 
……………………………………………………..

                                   Warszawa. _._. __ r. 

  Imię i nazwisko osoby, której dotyczy zgoda: 

………………………………………………………

ZGODA NA UCZESTNICTWO ORAZ WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
   
  Wyrażam zgodę na uczestnictwo w Warszawskim Konkursie Recytatorskim "Testament poległych" organizowanym przez                 XIX LO im. Powstańców Warszawy z siedzibą przy ul. Zbaraskiej 1 w Warszawie oraz nieodpłatne wykorzystanie mojego            wizerunku w ramach konkursu: 
l.  na stronie internetowej placówki oświatowej: https:/Ilo19.pl/
2.	na tablicach informacyjnych placówki oświatowej, 
3.	w kronice placówki oświatowej. 
     Zgoda dotyczy mojego wizerunku (w formie fotografii cyfrowej, analogowej lub nagrania wideo), utrwalonego w trakcie konkursu. 
Dodatkowo wizerunkowi może towarzyszyć moje imię i nazwisko oraz nazwa placówki oświatowej, do której uczęszczam. 
      Oświadczam, że: 
l.	zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania moich' danych osobowych przez Organizatora, 
pozyskanych w celu udziału w konkursie. 
2.	zapoznałem/łam się i akceptuję treść regulaminu konkursu. 

………………………………………
podpis osoby wyrażającej zgodę) 
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
     Administratorem danych osobowych przekazanych w treści formularza (w rozumieniu ogólnego rozporządzenia o ochronie danych RODO) jest placówka oświatowa. Dane są wykorzystywane w celach wskazanych powyżej, na podstawie dobrowolnie udzielonej zgody - do momentu cofnięcia tej zgody (art. 6 ust. 1 lir. a RODO, art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych). Zgoda ta może być odwołana w każdym czasie (odwołanie nie ma 
wpływu na zgodność z prawem wykorzystania danych w okresie, gdy zgoda obowiązywała). Dane mogą być przekazywane podmiotom współpracującym z placówką oświatową (np. firmie obsługującej stronę internetową placówki oświatowej). Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do danych 
osobowych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania lub złożenia skargi do organu nadzorczego - na zasadach określonych w RODO. Kontakt w sprawach ochrony danych osobowych: L019JOD@DBFOPLD.wAW.PL 
     Rozpowszechnianie wizerunku, stanowiącego jedynie szczegół całości (zdjęcia grupowe, zdjęcia/nagrania z przyjęć, zdjęcia/nagrania, gdzie wizerunek osoby nie stanowi głównego lub podstawowego elementu tego ujęcia). nie wymaga zgody (podstawa prawna: art. 81 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych). 
     Więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych w placówce można uzyskać na stronie internetowej: https://lo19.pl lub tablicy informacyjnej w placówce.